上期和大家分享一例完全腹腔镜下骶前肿瘤切除的手术体会，这两天制作成了动画版和大家再次分享一下。

打开直肠及乙状结肠系膜右侧缘，进入左侧Tolds间隙（第一步类似于直肠癌前切除的步骤，注意进入层次的准确性）：

2.沿Tolds间隙打开直肠及乙状结肠后方，一并切开左侧Tolds线以利于直肠后方的显露（原则上走行在Tolds间隙内，接近肿瘤上缘后进入肿瘤后方的直肠骶骨韧带，注意不要损伤骶前静脉丛，严格按丝解剖原则进行游离）：

3.沿肿瘤后方打开骶前韧带（骶前丝解剖），至接近肿瘤下缘附近。一并向左向右扩大游离平面，该平面事实上也是直肠系膜与盆壁的间隙，不存在需要特殊处理的血管：

4.在肿瘤上方打开肿瘤与直肠系膜间隙游离肿瘤前壁（直肠系膜后方丝解剖）。考虑到肿瘤为良性肿瘤，膨胀性生长，原则上肿瘤与直肠系膜之间也有固定的丝解剖，可以安全游离：

5.在肿瘤右侧离断肿瘤与盆壁之间的韧带（侧韧带及部分直肠系膜）。由于骶前的这个肿瘤较大不可避免的影响直肠系膜的轮廓，在解剖肿瘤右侧壁的时候要处理其与直肠系膜的丝解剖也要涉及到部分直肠右侧侧韧带组织的解剖：

6.在肿瘤左侧离断肿瘤与盆壁之间的韧带（侧韧带及部分直肠系膜）。同法处理左侧，由于肿瘤体积占据一定空间，左侧处理起来没有右侧顺手。但是由于肿瘤具有一定的弹性，操作起来尚不至于特别困难：

7.因肿瘤较大，在前壁及两侧壁游离后，直肠周围得以松弛，继续向上提拉直肠系膜（附带肿瘤），显露肿瘤后方丝解剖，切开直肠骶骨韧带，到达肛提肌水平。肿瘤的明显活动度增加是在切断骶骨直肠韧带之后，随着雪白致密的骶骨直肠韧带被切开，肿瘤的游离度明显增加：

8.在肛提肌水平游离肿瘤下缘，最终完全游离肿瘤：

9.在腹壁取辅助切口，取出肿瘤：

10.放置骶前引流管，关闭盆底系膜裂孔，手术结束。

手术标本及病理参见上期：《完全腹腔镜下骶前肿瘤切除术》

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华夏之中，再历风雨。

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