患者黎某，女，72岁，因「噩梦、睡眠行为异常1月余」于-01-04首诊。

?

患者1月余前因出现「潮热、多汗」医院就诊，该院予「米氮平、黛力新」治疗，服药后潮热多汗症状好转，但出现噩梦，伴有入睡不久即大喊大叫、惊恐，有时拳打脚踢，随即惊醒，仍觉害怕、心悸，必由其儿子守护床边，自述每次梦境内容多为从高处坠落，凡入睡必因噩梦惊起、喊叫，白天打盹、午睡时亦不例外，夜间每隔半小时左右醒来一次，无打鼾及呼吸停顿现象，其子不胜其扰；清醒时思维清晰、情感基本如常；遂停用「米氮平、黛力新」，但上述症状仍未减轻。

?

患者-05-14发生脑梗死，遗留左侧肢体活动障碍，稍有口齿不清，依靠轮椅活动，平素无意识改变及抽搐史；有冠心病、高血压、2型糖尿病病史，长期服用「施慧达、达美康、诺和龙、伏格列波糖、阿司匹林、阿托伐他汀、甲钴胺」；近期有咳嗽，咳白色粘痰，正在服用「左氧氟沙星胶囊、岩白菜素片」。

?

患者症状持续月余不解，经人推荐于-01-04来小湛门诊就诊。

?

中医刻诊：患者轮椅推入诊室，精神不振，时空定向力正常，对答切题，头昏、沉重感，无头痛，有时胸闷、心慌，食欲不佳，无腹痛，近1周来有咳嗽，咳少量白痰，大便干结，三日一行，尿频，舌红苔黄厚，脉滑数。

中药方

服药后反馈：-01-07查看病人，患者已服用中药2剂，诉近2夜噩梦明显好转，前夜仅醒来1次，梦见跌倒而醒，醒后轻声告知其子后继续入睡，夜间未出现大喊大叫情况，嘱继续用药，管床医生按照原方再处4剂。

?

-01-06头部MR示腔隙性梗塞灶，脑萎缩；TCD示双侧椎动脉、基底动脉血流速度较慢；焦虑抑郁评定（HAMD、HAMA）示中度抑郁、轻度焦虑；余检查结果无特殊；虽经多次沟通，患者拒绝完善PSG检查。

?

-01-09、-01-10两次查看病人，患者均诉睡眠可，有做梦现象，但无大喊大叫，无惊醒，于-01-11出院。

?

-01-16电话随访，诉至今睡眠正常。

?

按语：快速动眼期睡眠行为异常（rapideyemovementsleepbehaviordisorder,RBD）是一种以快速动眼睡眠（REMphase）期间发生肌肉失弛缓（lossofmuscleatonia)为特征性表现的睡眠异常。拒统计，RBD在60岁以上人群中的患病率可能高达7%。

?

RBD患者在睡眠中的异常行为以说梦话、喊叫、四肢活动甚至攻击他人为常见表现，这些行为都是由梦境驱使，因此，逼真梦境（vividdreams）是RBD患者的一个主诉。

?

根据睡眠异常行为表现，医生容易做出RBD临床诊断（clinicalprobablediagnosis），但其确诊需要通过多导睡眠图（polysomnography,PSG）的验证。

?

RBD有特发性和继发性之分，以继发性多见，常发生于使用抗抑郁药后、几大神经变性疾病（帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩）和发作性睡病中；即使是特发性RBD，也有大量的研究表明其可能是上述神经变性疾病的警示或超早期表现，需要引起重视。

?

目前获得推荐的RBD的治疗药物主要是褪黑素（melatonin）和氯硝西泮（clonazepam）2种。褪黑素较为安全，但其有效性存疑，新近的RCT多为阴性结果；氯硝西泮的有效证据相对充足，但其存在损害认知功能、依赖成瘾、跌倒、呼吸抑制以及增加多重药物滥用的风险。

?

本案患者的睡眠行为异常发生在使用抗抑郁药后，虽未经PSG明确诊断，但可以成立临床印象。有研究指出抗抑郁剂可以明显增加REM期的肌张力，无论患者是否发生RBD。

?

本案患者就诊时其噩梦、行为紊乱已愈月余，小湛及病房医生并未给予患者褪黑素及任何镇静催眠药，而是使用了一个同道们熟知的时方——蒿芩清胆汤。

?

本方出自清代俞根初主著的《重订通俗伤寒论》，原书本用于胆经痰热所致的「胸痞作呕，寒热如疟」，并未提及用于睡眠障碍。

?

别急，稍把方子拆开一下，蒿芩清胆汤不就是温胆汤+碧玉散+引经药青蒿、黄芩吗？

?

曾记否，有不少后世医家主张将千金「温胆汤」更名为「清胆汤」。

?

还有，聪明的医家们还经常用青蒿代替柴胡，因此二味同入少阳，而青蒿较凉且性平和。《重订通俗伤寒论》中亦特意解释道：「青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出，虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功比柴胡尤胜，故近世喜用青蒿而畏柴胡也。」

?

原来，蒿芩清胆汤就是个换了马甲的柴芩温胆汤！

?

温胆类方剂用于精神异常、睡眠障碍可不是什么新鲜事。

?

碧玉散中，青黛粉较难入喉，小湛遂去之不用，而加瓜蒌、杏仁加强祛痰之力，加郁金活血解郁，加磁石、牡蛎安神，琥珀粉定惊，乃成本案之方。

?

其实，《内经》对梦的描述挺精彩，《素问·脉要精微论》中道：「阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼；阴阳俱盛，则梦相杀毁伤；上盛则梦飞，下盛则梦堕，甚饱则梦予，甚饥则梦取；肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭……」

?

「下盛则梦堕」，下盛自然是要用清利之法，蒿芩清胆汤亦颇合其治。

?

梦是神秘的，它至今无法被刻录、无法被记载、无法被展示、无法被分享，然而，谁也不能否定它的存在。

?

RBD让人分不清梦境与现实，这是一种病态，然而总有一些时刻，即使是清醒，也让你觉得如梦如幻。

?

人生何异大梦一场。

参考文献：

MatarE,LewisSJ.REMsleepbehaviourdisorder:notjustabaddream.MedJAust.Sep18;(6):-.

?

GilatM,etal.MelatoninforrapideyemovementsleepbehaviordisorderinParkinsonsdisease:Arandomisedcontrolledtrial.MovDisord.Feb;35(2):-.

?

McCarterSJ,etal.AntidepressantsIncreaseREMSleepMuscleToneinPatientswithandwithoutREMSleepBehaviorDisorder.Sleep.Jun1;38(6):-17.

?

?