经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》小陷胸汤证之第条

小陷胸汤

三、里部病辩证

一、阳明病

二、太阴病

三、部证

四、合病、合证

7、小陷胸汤证

、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

病，《玉函》、《千金翼》并作者，是也。浮滑下，《玉函》、《千金翼》俱无者字。

王氏云：上文云硬满而痛不可近者，是不待按而亦痛也。此云按之则痛，是手按之然后作痛耳。上文云至少腹，是通全腹而言之。此云正在心下，则少腹不硬痛可知矣。热微于前，故云小结胸也。

喻氐云：其人外邪陷入原微，但痰饮素盛，挟热邪而内结，所以脉见浮滑也。

山田氏云：结胸虽有轻重之异，俱不可不下，但其脉浮滑，故与小陷胸以和解之也。盖结胸者，不啻心下，并及两胁下，所谓水结在胸胁（百四十二条——条），及妇人中风，胸胁下满，如结胸状（百五十条——条），可见矣。此则不然，正唯在心下，且不按则不痛，实结胸之小者已，故名曰小结胸也。小结胸与痞，其证极相似矣：按之则痛，不欲近手者，小结胸也。按之则痛，虽痛，其人反觉小安，欲得按者，痞也。何者？结胸虽小，其因属水也。痞虽大，其本属气故也。王肯堂以前条兼胃实之证为大结胸，以唯在心下为小结胸，非矣。

渊雷案：

小结胸与痞，俱是胃炎，故其证极相似，但小结胸多黏液耳

汤本氏云：正在心下，按之则痛者，谓以指头轻打胸骨剑突之直下部，其人即诉疼痛。此轻打与疼痛，间不容发，非其他压痛之比，故著则字。

小陷胸汤方：

黄连（一两），半夏(半升，洗），栝楼实(大者一枚)。

上三味，以水六升，先煮栝楼，取二升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

黄连，《玉函》作二两。三服下，《总病论》、《活人书》、王氏《准绳》，俱有微解下黄涎即愈七字。

《内台方议》云：小陷胸汤，又治心下结痛，气喘而闷者。

《丹溪心法》云：治食积（案：即急性胃炎），痰壅滞而喘急，为末和丸服之。

《张氏医通》云：凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟手足有凉时，其脉洪者，热痰在膈上也，小陷胸汤。

《方极》云：小陷胸汤，治小结胸者。

《方机》云：治结胸有痰饮之变者，兼用南吕、姑洗或紫圆。龟背，腹中无积聚者，病聚于胸中而呕或吃者，胸膈膨胀而发痫者，俱兼用紫圆。

《方函口決》此方主饮邪结于心下而痛者。栝楼实主痛，《金匮》胸痹诸方，可以征焉。故《名医类案》，孙主簿述以此方治胸痹，《张氏医通》治热痰在膈上者，其他治胸满气塞，或嘈杂，或腹鸣下痢，或食物不进，或胸痛。羽间宗元以此方加芒硝、甘遂、葶苈、山栀子、大黄，名中陷胸汤，治惊风，方意却近大陷胸汤。

渊雷案：

此方实治胃炎之多黏液者。黄连所以消炎，半夏所以和胃止呕，栝楼实所以涤除黏液。黏液为水饮之一，古书称痰饮、水饮，日医称水毒，时医称痰，其实一而已矣。胃多黏液，往往引起脑证状，为痫，为惊风，时医所谓痰迷心窍者也。黄连与栝楼为伍，为胃肠药中峻快之剂，仅亚硝黄，不可不知。《别录》云：栝楼实，味苦寒无毒，主胸痹。《药征》云：栝楼实，主治胸痹也，旁治痰饮。所谓胸痹者，胸膈痞塞是也。《伤寒直格》云：栝楼实惟剉其壳，子则不剉。或但用其中子者，非也。

医学纲目云：工部郎中郑忠厚，因患伤寒，胸腹满，面黄如金色。诸翰林医官商议，略不定，推让曰：胸满可下，恐脉浮虚。召孙兆至，曰：诸公虽疑，不用下药，郑之福也，下之必死。某有一二服药，服之必瘥。遂下小陷胸场，寻利，其病遂良愈，明日面色改白，京城人称服。

渊雷案：

小陷胸治胃炎，胃炎连及十二指肠者，可以致黄疸，然则此案面黄如金色者，黄疸也。黄疸之愈，因血液中胆汁色素之排除，颇需时日，无倏然而退之理。今云明日面色改白，殊可疑。所以用小陷胸之证候，亦未明载。录之，见古方取效之捷而已。

又云：孙主簿述之母，患胸中痞急，不得喘息，按之则痛，脉数且涩，此胸痹也，因与仲景三物小陷胸汤。一剂而和，二剂而愈。

《赤水玄珠》云：徐文学三泉先生令郎，每下午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊疼，坐卧俱疼，医以疟治，罔效。逆予诊之，左弦大，右滑大搏指。予曰：内经云：左右者，阴阳之道路。据脉，肝胆之火，为痰所凝，必勉强作文，过思不决，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也。乃以仲景小陷胸扬为主，栝楼一两，黄连三钱，半夏二钱，前胡、青皮各一钱，水煎饮之，夜服当归龙荟丸（丹溪方，治肝脏实热胁痛，当归、龙胆、栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香），微下之。夜半，痛止热退，两帖全安。

渊雷案：

左脉弦大为少阳，为柴胡证。右脉滑大为食滞痰实，即胃炎实证，而为小陷胸汤证也。此证或宜小陷胸合小柴胡，或宜小陷胸合四逆散，或宜大柴胡，详其舌苔、腹候，必有可辨者。若谓勉强作文，过思不决，郁而为疼，则因病人为文学之子，想当然耳。作文过思，何致发热、胁痛哉？引《内经》，无所主当，尤牵强之极。诊脉必兼左右手，脉案将悉引此二句乎。时医脉案，喜引《内经》以自重，其割裂不通，更甚孙氏，慎勿落此科臼。

《建殊录》云：越中小田中村胜东寺后住（住持僧之子也，日僧亦娶妻生子），年十三，生而病痖，其现住（住持僧也）来谒曰：余后住者，不敢愿言语能通，幸赖先生之术，倘得称佛名，足矣。其剂峻烈，非所畏惧，纵及死，亦无悔矣。先生诊之，胸肋烦张，如有物支之，乃为小陷胸汤及滚痰丸与之。月余，又为七宝丸饮之数日。如此者凡六次，出入二岁所，乃无不言。

《成绩录》云：一男子六十余岁，时时饮食窒于胸膈，不得下，状如膈噎，咳嗽有痰饮。先生与小陷胸汤，兼用南吕丸，即愈。

又云：丹州一猎夫，乘轿来告曰：一日入山逐兽，放鸟铳中之，兽僵，乃投铳欲捕之，兽忽苏，因与之斗，遂克捕之，尔后虽无痛苦，然两肘屈而不伸，普求医治，不得寸效。先生诊之，胸满太甚，异于他所，乃与小陷胸汤，服之而愈。——汤本氏云：余亦随腹诊，用本方，治吞酸嘈杂，两脚挛急，行步难者，得速效。

《生生堂治验》云：一妇人，产后呕吐不止，饮食无味，形貌日削，精神困倦，医者皆以为产劳。师诊之，正在心下，酸痛不可按，曰水饮也，与小陷胸汤，佐以赫赫圆，乃愈。

《麻疹一哈》云：一步兵，年四十余，发热三四日，发疹未半，心下结痛一日夜，头出冷汗，两足微厥，喉中痰鸣，胸满短气，大便不通，与小陷胸汤及滚痰丸，下利二三行。其翌，发热甚，炎炎如燃，大汗若洗，疹子皆发出而安。

又云：八木氏，年可二十，发热、无汗，疹欲出不出，心下结痛，肩背强直，因与小陷胸汤，前证渐安。明日以紫圆下之，下利数行，谵语、发热，汗出如流，疹子从汗而出，疹收后，全复故。

《方伎杂志》云：小西之子，年十四五，乞诊，父母曰：伏枕已三年矣，药饵祈请无不至，而病加重，赢败瘦削，至于如此。余诊之，簿暮发寒热，胸骨呈露，肌肤索泽，身面黧黑，眼胞微肿，腹满，而脐旁之皮，痛不可触，且每夜腹痛而微利。其状，腹胀而四肢柴瘦，恰如干虾蟆，卧床不能起，饮食不进，舌上黄苔，小溲黄赤，脉沉而微数，仰卧则脐边挛痛。余告其父母曰：是所谓疳劳重证，非余所能治也。父母愀然曰：固不敢望其生，然仅此一子，舐犊之情，不能自已，犹冀其幸万死于一生，故举儿命以托于先生，请垂玉爱恤。恳请不已，余不能辞，乃用小陷胸汤、四逆散合方，蛰虫丸每日五分，每日通利二三行，杂以秽物，饮啖稍进，父母大喜。自冬徂春，仍贯前剂，其间数日，用鹧鸪菜汤，下蛔数条，自此腹痛截然而止，腹满、挛急亦大和，能自身上厕。用前方半岁余，举动略如意，其父携浴于浑堂，益觉畅快，服药不怠，初秋始止药。此儿之得治，真意外也。——汤本氏云：此证，恐是结核性腹膜炎之重证也。余亦尝治此等笃疾，于其初期、中期，用小陷胸汤、四逆散合方，兼用大黄廑虫丸或起废丸（主陈久瘀血，干漆、桃仁、反鼻霜、大黄，一方无大黄有地黄），其兼肺及淋巴腺之结核者，用小柴胡汤（或加石膏）、小陷胸汤、四逆散（或排脓散）合方，兼用前丸及黄解丸（或第二黄解丸），屡得全效。

《橘窗书影》云：菅沼织部正，往年得胸痹痰饮之证，客冬外感后，邪气不解，胸痛更甚，加之项背如负板，不便屈伸，倚息不能卧，饮食减少，脉沉微。众医以为虚候，治之不愈。余诊之曰，虽老惫，邪气未解，脉带数，先解其邪，而后治其本病不迟也，因与柴陷汤（小柴胡、小陷胸也）加竹茹，兼用大陷胸丸。服之，邪气渐解，本病亦随以缓和，连服二方数日而痊愈。

又云：鸟井氏之母，外感后热气不解，胸痛、短气，咳嗽甚，脉数，舌上白苔，食不进，侍医疗之数日，病益重。因走使招余，余诊之曰：是饮邪并结之证，然以其人虚弱，不致为热结胸也，与柴陷汤加竹茹。服之四五日，胸痛大减，咳嗽亦随安，后以腹拘急，痰饮不除，用四逆散、茯苓杏仁甘草汤合方，服之而愈。

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