今天和大家分享一例完全腹腔镜下骶前肿瘤切除的手术体会。患者女21岁，以“体检发现骶前肿物1周”为主诉入院。1医院查B超发现骶前有一直径约6-7cm肿物，考虑肿瘤可能性大。遂来我院以期手术切除。查体：肛门指诊：距肛门6cm直肠后壁可触及直径约6cm肿瘤下界，质韧，固定，与直肠粘膜及肌层无明显关系。MRI：骶前囊性占位，囊性畸胎瘤可能性大。考虑到患者年轻，肿瘤为良性可能性大，且边界清晰。为减少手术创伤，决定先尝试行腹腔镜下肿瘤探查术，以期在腹腔镜下切除肿瘤。手术流程设计：肿瘤位于直肠与骶骨之间，考虑成熟性畸胎瘤可能性大，这种肿瘤多起源于骶前，与直肠系膜及直肠壁一般没有明显关系。

打开直肠及乙状结肠系膜右侧缘，进入左侧Tolds间隙（第一步类似于直肠癌前切除的步骤，注意进入层次的准确性）：

2.沿Tolds间隙打开直肠及乙状结肠后方，一并切开左侧Tolds线以利于直肠后方的显露（原则上走行在Tolds间隙内，接近肿瘤上缘后进入肿瘤后方的直肠骶骨韧带，注意不要损伤骶前静脉丛，严格按丝解剖原则进行游离）：

3.沿肿瘤后方打开骶前韧带（骶前丝解剖），至接近肿瘤下缘附近。一并向左向右扩大游离平面，该平面事实上也是直肠系膜与盆壁的间隙，不存在需要特殊处理的血管：

4.在肿瘤上方打开肿瘤与直肠系膜间隙游离肿瘤前壁（直肠系膜后方丝解剖）。考虑到肿瘤为良性肿瘤，膨胀性生长，原则上肿瘤与直肠系膜之间也有固定的丝解剖，可以安全游离：

5.在肿瘤右侧离断肿瘤与盆壁之间的韧带（侧韧带及部分直肠系膜）。由于骶前的这个肿瘤较大不可避免的影响直肠系膜的轮廓，在解剖肿瘤右侧壁的时候要处理其与直肠系膜的丝解剖也要涉及到部分直肠右侧侧韧带组织的解剖：

6.在肿瘤左侧离断肿瘤与盆壁之间的韧带（侧韧带及部分直肠系膜）。同法处理左侧，由于肿瘤体积占据一定空间，左侧处理起来没有右侧顺手。但是由于肿瘤具有一定的弹性，操作起来尚不至于特别困难：

7.因肿瘤较大，在前壁及两侧壁游离后，直肠周围得以松弛，继续向上提拉直肠系膜（附带肿瘤），显露肿瘤后方丝解剖，切开直肠骶骨韧带，到达肛提肌水平。肿瘤的明显活动度增加是在切断骶骨直肠韧带之后，随着雪白致密的骶骨直肠韧带被切开，肿瘤的游离度明显增加：

8.在肛提肌水平游离肿瘤下缘，最终完全游离肿瘤：

9.在腹壁取辅助切口，取出肿瘤：

10.放置骶前引流管，关闭盆底系膜裂孔，手术结束。

手术标本及病理：

PS：手术心得

患者肿瘤大小适中，并没有完全占据盆腔。且考虑到肿瘤为良性可能性大（最终病理结果为囊性成熟性畸胎瘤）。且没有侵犯盆壁重要血管及骨质。因此得以尝试行腹腔镜下肿瘤切除。最终手术方案与事前设定流程一致。患者得以微创完成手术，最大限度的降低了手术创伤，也保证了腹壁的美观。该肿瘤切除与低位直肠癌手术切除的TME方法近似，只是肿瘤前后壁的游离均在直肠系膜与骶前的丝解剖区域内进行，两侧也未达到像TME那样的侧韧带终点位置，最终两侧还主要是分离的肿瘤与直肠系膜之间的韧带样粘连。与术前MRI表现一致，肿瘤下界位于肛提肌水平，最终标本的离体也是在完成下方肛提肌水平面的游离后得以实现。这类病例并不常见，能够完全采用腹腔镜下切除的也不多，很多恶性肉瘤、容易破裂的囊性肿瘤（如皮脂腺囊肿）或者致密的神经鞘瘤等与盆壁血管及骨质关系密切也不适合腹腔镜手术。外科手术中每个病例都不一样，在把握住大的原则的前提下，还是要具体病例具体分析，具体病例具体手术流程设计，这样才能为患者争取最大利益。赵玉洲

写作不易！给作者的坚持加把薪！


转载请注明地址:http://www.qingdaia.com/qdls/9600.html